Kann die Halswirbelsäule Schwindel auslösen?


Teil 1 (kurze Stellungnahme)

Da ich von vielen Lesern (Ärzte, Kursteilnehmer und Patienten) doch sehr oft Fragen zu dieser Diagnose erhalte, werde ich etwas weiter ausholen, damit keine Rückfragen mehr kommen:

Quelle: Arya, A. K., & Nunez, D. A. (2008). What proportion of patients referred to an otolaryngology vertigo clinic have an otological cause for their symptoms? The Journal of Laryngology and Otology,122(2), 145-149. Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17524169

In der Tabelle werden mögliche 'Schwindel-Ursachen' zusammengefasst, in dem bisherige, publizierte Diagnose-Auswertungen aus verschiedenen Ländern und verschiedenen Jahren wiedergegeben werden. Der Schwindel von der Halswirbelsäule (HWS) fällt in der Tabelle unter "Musculoskeletal" (Erkrankungen, die das Skelet/ die Knochen/ die Gelenke und Muskeln betreffen). Sie sehen sofort, dass diese Diagnose ein "europäisches Phänomen" darstellt, denn in den USA und Kanada wird diese Diagnose mit "-" also "0%" angegeben. In den USA und Kanada gibt es Neuro-Otologen (Ärzte, die sich auf das Innenohr spezialisiert haben) und in diesen Ländern wird der Schwindel von der Wirbelsäule als Mythos abgelehnt. Aber selbst in Europa nimmt der Wert, aufgrund fehlender Evidenz, drastisch von 51% (1987) auf 18% (2004) und zuletzt 12% (2008) ab. In Deutschland ist es so, dass HNO-Ärzte sehr viele Patienten pro Tag sehen (bis zu 100 Patienten/Tag) und einfach keine Zeit für eine umfangreiche Schwindel-Diagnostik haben. Neurologen wiederum haben schon monatelange Wartezeiten, so dass sie die Schwindel-Diagnostik gerne den HNO-Kollegen überlassen. In solch einer Situation landen die Betroffenen fast immer beim Orthopäden, der bei jedem Menschen (alters- und haltungsbedingte) Abweichungen an der Halswirbelsäule feststellt. Dadurch wird der Mythos, dass der Schwindel sehr oft von der Wirbelsäule käme, ohne feste Evidenz, weiter verbreitet. Wie bereits erwähnt, war der Wert für den "HWS-Schwindel" am höchsten in den 80er Jahren. Interessanter Hintergrund: In dieser Studie gaben die Patienten mit "HWS-Schwindel" (51%, s. Tabelle) einen Schwindel bei Kopfbewegungen, insbesondere der Kopfstreckung an. Warum ist dies interessant? Schwindel bei der Kopfstreckung ("Kopf in Nacken" / Kopf weit heben) deutet fast immer auf einen Lagerungsschwindel hin! In den 80er Jahren war die Diagnostik im vestibulären Bereich einfach so neu, dass diese Symptome fälschlicherweise dem "HWS-Schwindel" zugeordnet wurden. Leider muss ich sagen, dass in Deutschland heute immer noch die Auswertung aus dem Jahre 1987 zutrifft. Jeder meiner Patienten (selbst die mit vestibulärer Diagnose) fragen sich und mich, ob der Schwindel nicht doch von der Wirbelsäule kommen könnte.

 

Interessant ist auch diese Studie (Liu et al., 2021), in der die Diagnoseraten verschiedener Erkrankungen vor Gründung einer Schwindelambulanz und nach Gründung einer Schwindelambulanz in einer Klinik verglichen wurde:

Vor Gründung der Schwindelambulanz Nach Gründung der Schwindelambulanz

- Morbus Menière > 25,77%

- Zervikogener (HWS) Schwindel > 25%

- Zerebrovaskuläre Störungen (z.B. Schlaganfälle) > 13,96%

- Vestibuläre Syndrome > 10,57%

- Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPLS) > 23,92%

- Vestibuläre Migräne > 15,83%

- Morbus Menière > 14,22%

- Funktioneller / psychosomatischer Schwindel (PPPD) > 11,61%

- Zerebrovaskuläre Störungen (z.B. Schlaganfälle) > 4,45%

Seltsam, was ist mit der Diagnose 'zervikogener Schwindel' passiert? Von 25% zu 'gar nicht mehr erwähnt'? Diese Studie bestätigt meine mittlerweile ~10 jährige Erfahrung: Desto besser das Wissen und die diagnostischen Kenntnisse bzgl. neurologischer, vestibulärer und psychosomatischer Störungen sind, desto seltener wird diese Diagnose gestellt. Diagnosen wie diese werden 'Verlegenheitsdiagnosen' genannt. Um noch direkter zu sein: Wenn man als Arzt nicht in der Lage ist den neurologischen, vestibulären oder psychosomatischen Schwindel zu erkennen, dann 'schiebt' man die Schuld immer auf die Halswirbelsäule und hat dann erstmal seine Ruhe.

 

Ich befasse mich seit 2012 intensiv mit dem Symptom "Schwindel" und seit meiner Praxiseröffnung (2015) sehe ich jährlich hunderte "Schwindel-Patienten" und bezüglich des HWS-Schwindel habe ich folgendes beobachtet: Es gibt 3 Gruppen von Patienten mit der Diagnose HWS-Schwindel. 

 

Gruppe A: Sehr viele Patienten, die eigentlich eine vestibuläre Erkrankungen haben, aber aufgrund einer mangelhaften Diagnostik (siehe "Häufig gestellte Fragen zu Schwindel") mit einem normalen Befund die HNO-Praxis verlassen, landen als nächstes beim Orthopäden, der - wie schon oben erwähnt - fast bei jedem Menschen Veränderungen der Halswirbelsäule (oft alters- oder haltungsbedingt) feststellt und den Schwindel hiermit begründet. Wie bereits erwähnt, kommt es auch heute immer wieder vor, dass bei Patienten mit Schwindel bei Kopfstreckung oder Kopfdrehung (im Liegen) die Halswirbelsäule als Ursache gesehen wird und ein MRT der HWS angeordnet wird. Es ist äußerst erschreckend, wie viele Unkosten diese veraltete Annahme (Mythos des HWS) für unser Gesundheitssystem macht, denn die Diagnostik und Therapie des Lagerungsschwindels erfordert nur eine einzige Sitzung und keinerlei medizinische Geräte. Diese Patienten erhalten dann häufig Massagen für die HWS und wenn der Schwindel nach ein paar Wochen dann auch weg ist, wird die falsche Annahme (Mythos des HWS) verstärkt. Aber der Lagerungsschwindel hat eine durchschnittliche spontane Remission von 40 Tagen, so dass der Schwindel irgendwann von alleine wieder verschwindet, auch wenn man nicht richtig behandelt wird. Unter Falschdiagnosen wären noch Patienten mit vestibulärer Migräne erwähnenswert. Diese Patienten haben Schwindel(-Migräne)-Attacken, die durch Trigger ausgelöst werden. Ein möglicher Trigger ist Stress, worunter auch der Stressfaktor "Schmerz" fällt. Wenn nun starke Verspannungen/Schmerzen in der HWS eine Schwindel-Attacke auslösen, dann verursacht nicht die HWS den Schwindel, sondern der Trigger "starke Nackenschmerzen" löst eine "Schwindel-Migräne" aus.

 

Gruppe B: Sehr viele Patienten, die eigentlich keinen "wirklichen" Schwindel haben, leben mit der Diagnose "HWS-Schwindel". Was meine ich mit keinen wirklichen Schwindel? Haben Sie einen Drehschwindel? Nein. Haben Sie einen Schwankschwindel? Nein. Haben Sie Benommenheitsgefühle oder wird Ihnen schwarz vor den Augen? Nein. Dann beschreiben Sie bitte "den Schwindel" genauer! "Hm, eigentlich eher ein verspanntes Gefühl was sich vom Nacken hochzieht zum Kopf, kein Schwindel eigentlich, eher ein ... ein ... ein allgemeines Unwohlsein. Ich bin einfach so verspannt und mein Nacken tut weh, und es zieht zum Kopf. Ich glaube, es ist gar nicht Schwindel". Leider benutzen wir in der deutschen Sprache sehr schnell den Begriff "Schwindel" und sehr schnell sprechen Patienten mit verspanntem Nacken und einem allgemeinen Unwohlsein von "Schwindel". Diesen Patienten tun natürlich Behandlungen der Nackenmuskulatur gut.

 

Gruppe C: Tatsächlich sehe ich auch sehr viele Patienten bei denen ich den Schwindel einer psychosomatischen Ursache zuordnen würde, sie aber die Diagnose "HWS-Schwindel" haben. Ich habe über die Jahre festgestellt, dass der "HWS-Schwindel" alle Beteiligten zufrieden stellt. Der Arzt hat seine Ruhe, weil der Patient nicht jede Woche vorbeikommt und nach weiteren Untersuchungen bittet. Der Patient, der gar nicht hören oder wahrhaben will, dass er eine psychosomatische Störung hat, findet sich wiederum leicht mit der Diagnose ab, kann wieder Nachts schlafen ("Es ist kein Schlaganfall, ich habe keinen Tumor, es sind nur Verspannungen") und sieht wöchentlich einen Physiotherapeuten (Mediziner), der/die den Patienten "beruhigt". Der Physiotherapeut beschwert sich auch nicht, denn den Nacken zu behandeln (durch Massagen oder Mobilisation) ist nicht sonderlich anstrengend. Und wenn der Arzt sagt, dass es die Halswirbelsäule sei und dass die Physiotherapie da helfen könne, dann könnte auch der Placebo-Effekt bei einigen psychosomatischen Patienten "wirken" und der Schwindel könnte weniger werden. Dem Patienten eine psychosomatische Ursache zu erklären ist sehr schwer und erfordert sehr viel Zeit.  Gerade wenn es die Patienten nicht hören wollen, ist die "HWS-Diagnose" ein viel schnellerer Weg, den Patienten zu beruhigen. Mehr Informationen zum psychosomatischen Schwindel finden Sie unter "Psychogener Schwindel - Was ist dran?".

 

Teil 2 (ausführliche Stellungnahme)

Hin und wieder schicken mir einige Kollegen Studien und Artikel zum 'HWS-Schwindel'. Leider ist es so, dass Studien mittlerweile, ohne kritisch hinterfragt zu werden, in unseriösen oder hauseigenen Zeitschriften leicht publiziert werden können. Denn gerade Placebo-Therapien "verkaufen" sich viel besser, wenn Sie wissenschaftlich belegt wurden.

 

Aus diesem und weiteren Gründen (internationaler Onlinekurs, bald erscheinendes Buch und hohe Beliebtheit dieses Beitrages) habe ich mich zuletzt, im letzten Jahr (2021), noch einmal ausführlich mit der Evidenz und Literatur bzgl. des 'HWS-Schwindels' befasst.

 

1.1. Persönliche Motivation

Bevor ich beginne, möchte ich erwähnen, dass es eventuell so rüberkommt als wäre es ein persönliches oder emotionales Thema für mich, aber ich kann Ihnen garantieren, dass es das definitiv nicht ist. Ich habe keinen Nachteil, wenn Patienten oder Kollegen an diese Diagnose glauben, es diagnostizieren und behandeln. Ich verdiene mein Geld mit der Lehre und war glücklicherweise nie auf die Behandlung von Patienten angewiesen. Ich habe auch keine Angst, dass alle nur den "Hals" behandeln und sich nicht um das Innenohr kümmern, was wiederum dazu führen könnte, dass ich meine Lehraufträge verliere, da meine Kurse zum Glück sehr beliebt sind.

 

Meine Motivation ist ganz einfach: Evidenzbasiert zu arbeiten, ehrlich zu meinen Kursteilnehmern und Patienten zu sein und ihnen letztendlich zu helfen, indem ich sie vor einer 'Verlegenheitsdiagnose' warne, die eine richtige Behandlung und die damit verbundene Verbesserung der Symptome nur verzögert. Ich habe 2012 ein Praktikum in einem Schwindel- und Gleichgewichtszentrum absolviert, hab mich seit 2015 komplett auf die vestibuläre Rehabilitation spezialisiert und seitdem befasse ich mich jede Woche 40-50 Stunden nur mit diesem Thema und mache sonst nicht anderes. Ich habe offenbar mein Leben für die bessere Versorgung von 'Schwindelpatienten' gewidmet, welches Motiv könnte ich also haben, wenn ich die Existenz des zervikogenen Schwindels sehr kritisch hinterfrage?

 

Es war sehr schwierig, zuverlässige Quellen für meine Literaturrecherche zu finden, denn wie Hain (2022) sagt, "ist die Literatur voll von schlecht durchgeführten Studien sowie von Publikationen, die seltsame Vorschläge bzgl. Mechanismus oder Behandlung enthalten". Außerdem ist es sehr wichtig, dass die Autoren sich nicht nur im orthopädischen Bereich auskennen, sondern (und vor allem) auch im neurologischen, vestibulären und psychosomatischen Bereich gut auskennen. Die Halswirbelsäule ist ein grundlegender Bestandteil jeder Physiotherapieausbildung, aber die Diagnose und Behandlung von Gleichgewichtsstörungen ist es nicht. Genauso wissen Orthopäden über neurologische, vestibuläre und psychosomatische Schwindelursachen kaum etwas. Und genau diese beiden Gruppen schreiben/lehren über den 'HWS-Schwindel'. Wie kann also jemand, der keine Kenntnisse über vestibuläre Störungen hat, sichere Aussagen über den zervikogenen Schwindel machen oder gar darüber diskutieren?

 

Ein Beispiel aus meinem Praxisalltag macht dies noch einmal sehr deutlich: Dr. XY ist Orthopäde, Physiotherapeut, Osteopath, 'der' Altas-Therapeut in Hamburg und unterrichtet zudem auch deutschlandweit die 'Atlas-Therapie'. Einer meiner Patienten mit Gentamicin-Vergiftung (was zum beidseitigem Gleichgewichtsausfall führt) war bei diesem Kollegen. Der Patient wusste natürlich bis dahin aber nicht, was die genaue Ursache für seinen Schwindel / Gleichgewichtsprobleme waren. Dr. XY wusste es auch nicht, aber hat nach seiner Anamnese und Befund festgestellt: Es muss und kann nur 'der Atlas' sein. Der Patient wurde 6 Monate von Dr. XY behandelt, natürlich ohne jegliche Verbesserung. Der Patient hat mich als 2. Adresse aufgesucht. Aus der Anamnese konnte ich sehr schnell schließen, dass eine Gentamicin-Vergiftung vorliegt (Herz-OP > Endokarditis > Gentamicin in hoher Dosis für 4 Wochen). Ich weiß nicht, wann ich mich je über einen Kollegen so sehr aufgeregt habe: Ein Patient mit beidseitigem Ausfall des Gleichgewichtsorgans kommt zu ihm und er behandelt 6 Monate ausschließlich die Halswirbelsäule. Der Kollege ist Orthopäde, Physiotherapeut, Osteopath und Dozent / Referent und sie denken, ihr 'normaler' Orthopäde, Physiotherapeut oder Osteopath würde anders denken?

 

1.2. Referenzen meiner Literaturrecherche

Meine intensive Suche nach zuverlässiger Literatur, die die oben genannten Kriterien erfüllt, führte zu den Übersichtsarbeiten von Hain (2022), von Clendaniel & Landel (2014 [nicht verlinkt da Buchkapitel, siehe unten unter Referenzen]) und Magnusson & Malmström (2016).

 

Ich werde die Autoren kurz vorstellen, weil mir viele Patienten und Kollegen vorwerfen, dass ich keine Kenntnisse über die Halswirbelsäule habe (auch wenn ich eine manualtherapeutische Weiterbildung habe) oder dass ich erst mehr Erfahrungen mit Schwindelpatienten machen müsse (auch wenn ich schon gute 10 Jahre Erfahrung habe), bevor ich kritische Aussagen über den zervikogenen Schwindel machen könnte.

 

- Hain ist ein Neurootologe, der buchstäblich sein Leben der Behandlung von Patienten mit Schwindel gewidmet hat. Seine Website www.dizziness-and-balance.com ist 'das' Lexikon für Schwindel. Sie können auf seiner Website nach beliebigen Begriffen suchen; Sie werden keinen einzigen Artikel finden, der älter als 12 Monate ist, da Hain seine Artikel ständig aktualisiert, wenn es neue Studien gibt. Hain hat 40 Jahre Erfahrung in der Behandlung von Patienten mit Gleichgewichtsstörungen und hat etwa 100 Publikationen und Buchkapitel über die Diagnose und Behandlung von Gleichgewichtsstörungen geschrieben. Warum sollte diese Person ein Interesse daran haben, eine Störung zu Unrecht in Frage zu stellen, wenn er dafür "lebt", Menschen mit Schwindel zu behandeln und zu helfen? Im Fall des zervikogenen Schwindels ist er auch sehr gutmütig, wie er in seiner Einleitung schreibt: "Einige schlecht informierte Personen behaupten, dass es den zervikogenen Schwindel nicht gibt, ... Dies ist eine unhaltbare Position, ..." (Hain, 2022).

 

- Clendaniel ist Wissenschaftler, Dozent, Kliniker und ein anerkannter Experte für vestibuläre Rehabilitation. Clendaniel verfügt über rund 40 Jahre Erfahrung in der vestibulären Behandlung, hat zahlreiche Beiträge und Buchkapitel zur vestibulären Rehabilitation verfasst und ist Mitherausgeber des wichtigsten Lehrbuchs zur vestibulären Rehabilitation. Darüber hinaus ist Clendaniel ein zertifizierter Manualtherapeut und Mitherausgeber des Journal of Manual and Manipulative Therapy. Ich denke, wir können uns darauf einigen, dass er ein Experte auf beiden Gebieten ist. Derzeit ist er Professor an der renommierten Duke University.

 

- Landel ist ein Spezialist für orthopädische Physiotherapie und Manualtherapeut. Er ist Kliniker, Dozent und Wissenschaftler und ein Experte für die Behandlung von Gleichgewichtsproblemen. Mit rund 35 Jahren Erfahrung in der Behandlung von orthopädischen, neurologischen und vestibulären Patienten hat Landel international Vorträge gehalten, Therapeuten und Ärzte geschult und zu einer Vielzahl von Themen in der Orthopädie und vestibulären Rehabilitation publiziert. Ich denke, wir können uns darauf einigen, dass auch Landel ein Experte auf beiden Gebieten ist. Er ist derzeit Professor an der renommierten University of Southern California.

 

- Magnusson ist ein schwedischer HNO-Arzt, der 250 Arbeiten zu vestibulären Störungen publiziert hat, von denen sich etwa 25 auf den zervikogenen Schwindel beziehen. Er ist Mitglied der Barany-Gesellschaft und ein internationaler Experte für die Diagnose und Behandlung von Gleichgewichtsstörungen. Die meisten seiner Veröffentlichungen über den 'HWS-Schwindel' - einschließlich der Übersichtsarbeit, die ich für diesen Beitrag verwende - hat er gemeinsam mit Malmström verfasst, der ein Experte für Schmerzen und Halswirbelsäulenerkrankungen ist und viele Artikel auf diesem Gebiet publiziert hat. Und insbesondere wenn man bedenkt, dass der zervikogene Schwindel eher ein europäisches Phänomen ist (Meldrum et al., 2020), rundet die Tatsache, dass wir zwei schwedische Experten haben, unser "zuverlässiges" Expertenteam für den 'HWS-Schwindel' sehr gut ab.

 

2. Diagnose des zervikogenen Schwindels, nur nach dem Ausschlussverfahren!

Obwohl die oben genannten Autoren über einen ansehnlichen Hintergrund in der Erkennung und/oder Behandlung von Erkrankungen der Halswirbelsäule verfügen und sich gutmütig zu diesem Thema äußern, erwähnen sie alle den Mangel an Beweisen und Wissen, den wir in Bezug auf den zervikogenen Schwindel haben:

 

- Hain (2022) schreibt in seinem Onlineartikel: "Leider gibt es keinen Konsens darüber, wie man 'HWS-Schwindel' diagnostiziert und die Literatur ist voll von schlecht durchgeführten Studien sowie von Publikationen, die seltsame Vorschläge bzgl. Mechanismus oder Behandlung enthalten. In der folgenden Zusammenfassung wird der Autor dieser Seite (Dr. Hain) oft sagen, dass es zwar Studien gibt, die dies oder jenes nahelegen, dass aber der Autor dieser Seite (Dr. Hain) deren Schlussfolgerungen bestenfalls zweifelhaft findet."

 

- Clendaniel & Landel (2014) schreiben "Zervikogener Schwindel ist bestenfalls eine umstrittene Diagnose. Der Begriff wird häufig verwendet, um eine Vielzahl von Ursachen zu beschreiben, von denen einige theoretisch wahrscheinlicher sind als andere. Als Ursache für zervikogenen Schwindel werden verschiedene Prozesse vermutet. Eines der größten Probleme bei der Identifizierung von Patienten mit zervikogenem Schwindel ist, dass konkrete Tests, die sensitiv und spezifisch sind, für diese Erkrankung komplett fehlen."

 

- Magnusson & Malmström (2016) schreiben "Zervikogener Schwindel bleibt umstritten. Das Fehlen eines diagnostischen Tests oder allgemein anerkannter Kriterien macht diese Diagnose noch problematischer.

 

Alle Autoren sind sich einig und berichten, dass der 'HWS-Schwindel' aufgrund der fehlenden diagnostischen Tests und Diagnosekriterien nur unter Ausschluss aller Störungen, für die es diagnostische Tests und Diagnosekriterien gibt, diagnostiziert werden sollte:

 

- Hain (2022): "Die Diagnose ist im Allgemeinen unsicher und frustrierend. Wie bei unzureichend definierten Syndromen üblich, sind die Kriterien für die Diagnose uneinheitlich, und diese Kriterien müssen bestenfalls als vorläufig angesehen werden. ... Es gibt keinen Konsens darüber, wie zervikaler Schwindel zu diagnostizieren ist. ... Zunächst schließt man andere vestibuläre Ursachen und und benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel aus. Zu den anderen Ursachen, die ausgeschlossen werden müssen, gehören Innenohrerkrankungen wie Morbus Menière, zentraler Schwindel und psychogener Schwindel (einschließlich Simulation, wenn es um rechtliche Fragen geht). Da der zervikale Schwindel häufig mit einer Kopfverletzung einhergeht, sollten in dieser Situation die verschiedenen Ursachen des posttraumatischen Schwindels in Betracht gezogen werden."

 

- Clendaniel & Landel (2014): "Da es keinen definitiven Test für zervikogenen Schwindel gibt, basiert die Diagnose auf den Anzeichen und Symptomen der Person und auf das Fehlen von otologischen (vestibulären) und neurologischen Ursachen. ... Andere neurologische und vestibuläre Erkrankungen können ebenfalls ähnliche Anzeichen und Symptome aufweisen. Diese otologischen (vestibulären) und neurologischen Ursachen des Schwindels können auch zu einer eingeschränkten Bewegung der Halswirbelsäule und zu Nackenschmerzen führen, da die muskuläre Schutzspannung des Nackens die Kopfbewegung immer minimiert. Folglich ... sollte der klinische Entscheidungsprozess zunächst otologische (vestibuläre) und neurologische Ursachen für die Symptome einschließen oder ausschließen." (Clendaniel & Landel, 2014)

 

- Magnusson & Malmström (2016): "Gegenwärtig basiert die Diagnose des zervikogenen oder zervikalen Schwindels auf einer Anamnese und dem sorgfältigen Ausschluss anderer Ursachen."

 

Der diagnostische Prozess des zervikogenen Schwindels wird von Magnusson & Malmström (2016) in einem Flussdiagramm sehr gut zusammengefasst:

In dem Flussdiagramm erkennt man, dass als Ausgangsituation 'Nackenschmerzen und Schwindel' einen zeitlichen Zusammenhang haben sollten ("neck pain, then dizzy"). Zudem sollten weitere Symptome wie Triggerpunkte und ausstrahlender Schmerz vorhanden sein.

 

Im nächsten Schritt sollte mit einem geeigneten Hilfsmittel untersucht werden, ob der Patient einen Spontannystagmus hat. Wenn es einen Befund gibt, ist es kein zervikogener Schwindel ("yes" > "not cervical induced dizziness").

 

Wenn der Patient keinen Spontannystagmus hat, sollten neurologische Symptome abgefragt werden. Und wieder: Wenn es einen Befund gibt, ist es kein zervikogener Schwindel ("yes" > "not cervical induced dizziness").

 

Wenn keine neurologischen Symptome genannt werden, sollte das auditive, vestibuläre und okulomotorische System untersucht werden. Das vestibuläre System sollte mit Hilfe des Video-Kopf-Impuls-Tests, der VEMP-Untersuchung und der kalorischen Prüfung untersucht werden. Wichtig ist das "und" in dem Satz, also diese Kombination dieser Untersuchungen wird empfohlen, die Untersuchungen einzeln haben keine zuverlässige Aussagekraft. Beachten Sie, dass die gesetzlichen Krankenkassen nur die kalorische Prüfung honorieren und nicht die anderen empfohlenen Untersuchungen! Die okulomotorische Untersuchung beurteilt wiederum die Funktion des zentralen, vestibulären System, da die Augenmuskelkerne im Kleinhirn und Hirnstamm liegen. Wieder gilt: Wenn es einen Befund gibt, ist es kein zervikogener Schwindel ("normal ..." > "no" > "not cervical induced dizziness").

 

Eine sehr wichtige Ergänzung, die Magnusson und Malmström vergessen: Wenn alle neurologischen und vestibulären Untersuchungen ohne Befund sind, sollte man unbedingt kontrollieren, ob die Diagnosekriterien für Morbus Menière, vestibuläre Migräne

oder funktioneller (psychosomatischer) Schwindel erfüllt werden! Denn bei diesen Erkrankungen ist die Untersuchung ebenfalls häufig unauffällig und die Diagnose muss per Diagnosekriterien gestellt!

 

Genau so gehe ich in meiner Praxis vor und wenn man genau so vorgeht, wird man die Diagnose 'zervikogener Schwindel' fast nie stellen. Sie müssen sich vorstellen, dass Sie Kaffee mit 7 Filtern machen, da wird nicht mehr viel Kaffee rauskommen. Demensprechend habe ich in den letzten 10 Jahren nur zweimal diese Diagnosen gestellt (2/1000) und diese 2 von 1000 hatten beide ein akutes, schweres Schleudertrauma (dazu später mehr).

 

Spätestens jetzt sollten sie merken, dass wenn sie diese Diagnose von mir erwarten, ich nicht der richtige Therapeut für Sie bin. Machen Sie bitte daher keinen Termin, wenn sie von mir eine Bestätigung dieser Diagnose erwarten. Wenn Therapeutenmeinung und Patientenwunsch nicht zusammenpassen, ist das Ergebnis selten positiv und für beiden Seiten häufig nur verschwendete Zeit.

 

Kommen wir zum letzten Punkt im Flussdiagramm ("Both neck pain and dizziness are improved or resolved after treatment of the neck"): Wenn es zervikogener Schwindel ist, sollte die Behandlung der Halswirbelsäule, die Symptome deutlich vermindern oder natürlich komplett beheben! Wenn der Schwindel, trotz Nackenbehandlungen besteht, wird es kein zervikogener Schwindel sein. Noch einmal anders formuliert: Zervikogener Schwindel ist nicht chronisch! Wenn Sie also seit Jahren Schwindel haben, wird der Schwindel nicht von der Halswirbelsäule kommen.

 

3. Mögliche Ursachen des zervikogenen Schwindels

Es gibt viele vorgeschlagene Ursachen für den zervikogenen Schwindel. Da aber "die Literatur voll von schlecht durchgeführten Studien sowie von Publikationen ist, die seltsame Vorschläge bzgl. Mechanismus oder Behandlung enthalten" (Hain, 2022) und einige davon theoretisch wahrscheinlicher sind als andere (Clendaniel & Landel, 2014), sollten wir uns die vorgeschlagenen Ursachen genauer ansehen und klären, ob es glaubwürdige Beweise gibt, die diese Ideen unterstützen.

 

3.1. Posteriores zervikales Sympathikus-Syndrom / Barré-Liéou-Syndrom

 

"Es gibt nur wenige objektive Beweise, die diese Hypothese stützen. Außerdem wird die intrakranielle Zirkulation unabhängig vom zervikalen sympathischen System gesteuert." (Clendaniel & Landel, 2014)

 

"Diese Entität ist umstritten. ... Der Autor dieser Seite hält diese Idee für sehr zweifelhaft." (Hain, 2022)

 

3.2. Vertebrobasiläre Insuffizienz (VBI) / Bow Hunter-Syndrom (BHS)

 

"VBI: ... der Schwindel bei Patienten mit VBI ist in der Regel mit anderen Symptomen verbunden, die mit der Ischämie der A. cerebri posterior zusammenhängen - typischerweise mit visuellen Störungen, Sehverlust, Ataxie, Fallanfälle, Taubheitsgefühl oder Schwäche auf beiden Seiten des Körpers, Gesichtsfeldausfälle, Diplopie und Kopfschmerzen. ... Bei weniger als 1 % der Betroffenen trat nur ein einziges Zeichen oder Symptom auf, und das erste Symptom war nicht unbedingt Schwindel oder Benommenheit." (Clendaniel & Landel, 2014)

 

"BHS: ... ist eine sehr seltene vaskuläre Störung, die durch eine dynamische Kompression der dominanten Vertebralarterie am atlantoaxialen Gelenk während der Nackendrehung verursacht wird. Es betrifft typischerweise ältere Männer und tritt selten mit isoliertem Schwindel auf, sondern wird meist von anderen Symptomen der A. cerebri posterior begleitet." (Beh, 2019)

 

Symptome, die oben beschrieben werden: Visuelle Störungen, Sehverlust, Ataxie, Fallanfälle, Taubheitsgefühl oder Schwäche auf beiden Seiten des Körpers, Gesichtsfeldausfälle, Diplopie und Kopfschmerzen. Also wenn die A. vertrebralis betroffen ist, hätten Sie weitere, schwerwiegende (neurologische) Symptome!

 

Für die A. vertrebralis wird in der Physiotherapie und manuellen Therapie ein diagnostischer Test gelehrt (der De Kleyn-Test). Dieser Test gilt nicht als zuverlässig für die Diagnose (Clendaniel & Landel, 2014)! Für eine zuverlässige Diagnose wird nur die transkranielle Doppler-Sonographie oder eine dynamische (bei Kopfrotation) durchgeführte digitale Subtraktionsangiographie (Beh, 2019) empfohlen.

 

3.3. Veränderter propriozeptiver Input

 

Es gibt eine Konvergenz von zervikalen, propriozeptiven und vestibulären Informationen durch das Rückenmark, den Hirnstamm, die Großhirnrinde und das Kleinhirn. Die propriozeptiven Signale der Halswirbelsäule, die für die Nackenreflexe wichtig sind, stammen von den Gelenk- und Sehnenrezeptoren, die sich in den tiefen Strukturen der oberen Halswirbelsäule befinden (Clendaniel & Landel, 2014). Wenn veränderte propriozeptive Signale die Ursache für den 'HWS-Schwindel' sind, liegt der Gedanke nahe, dass Schmerzen oder Funktionsstörungen der Halswirbelsäule zu Beeinträchtigungen der propriozeptiven oder anderen somatosensorischen Funktionen führen, die wiederum zu einer Fehlanpassung zwischen vestibulären, visuellen und zervikalen Input führen könnten (Magnusson & Malmström, 2016). Es sollte aber auch bedacht werden, dass theoretisch, sobald sich das zentrale Nervensystem (ZNS) an die veränderten somatosensorischen Informationen angepasst hat (so wie das System in der Lage ist, sich an veränderte vestibuläre Eingänge anzupassen), die Symptome des zervikogenen Schwindels abklingen würden, obwohl die zugrunde liegende Dysfunktion bestehen bleibt (Clendaniel & Landel, 2014).

 

Clendaniel & Landel (2014) analysieren in ihrer Übersichtsarbeit alle Studien, die diese Hypothese stützen könnten:

  • Alund et al. (1993)
  • de Jong et al. (1977)
  • Heikkilä & Wenngren (1998)
  • Igarashi et al. (1972)
  • Karlberg et al. (1995; 1996)
  • Karlberg & Magnusson (1996)
  • Kongsted et al. (2007; 2008)
  • Oosterveld et al. (1991)
  • Revel et al. (1991; 1994)
  • Tjell & Rosenhall (1998)
  • Tjell et al. (2002)
  • Treleaven et al. (2003; 2005a; 2005b)

So überzeugend diese Liste auch scheinen mag, muss erwähnt werden, dass die Studienergebnisse auf Experimenten an (a) anästhesierten oder dezerebrierten Tieren (b) Tieren

mit Durchtrennung der hochzervikalen Nervenwurzeln (c) Tieren mit lokaler Betäubung der

Nackenmuskulatur oder (d) Patienten mit schwerem Schleudertrauma beruhen und daher nicht direkt auf Patienten mit Nackenschmerzen übertragbar sind!

 

Da die meisten Studien entweder (übermäßige) experimentelle zervikale Läsionen an Tieren verwendeten oder Patienten mit schwerem Schleudertrauma untersuchten, wird sich ein zervikogener Schwindel eher bei Patienten mit schweren Läsionen der Halswirbelsäule entwickeln. Auch Hain (2022) stellt fest, dass es eine ausreichende Ursache für eine Nackenverletzung (Schleudertrauma oder schwere Arthritis) geben sollte, um einen 'HWS-Schwindel' in Betracht zu ziehen.

 

3.4. Die wahrscheinlichste Ursache für den zervikogenen Schwindel

 

Nach einer umfassenden Literaturrecherche unter Berücksichtigung zuverlässiger Studien kommen Clendaniel und Landel (2014) zu dem Schluss, dass die wahrscheinlichsten Ursachen für den zervikogenen Schwindel folgende sind:

  1. Ein ungenauer propriozeptiver Input von sensibilisierten Rezeptoren in den Gelenkkapseln oder der Halsmuskulatur könnte zu einer sensorischen Fehlanpassung zwischen dem vestibulären und dem propriozeptiven Input führen, was zu Schwindelsymptomen und einer veränderten Haltungskontrolle führen könnte.
  2. Statt einer sensorischen Fehlanpassung könnte der veränderte zervikale kinästhetische Sinn zu einer ungenauen Darstellung der Kopfposition im Verhältnis zum Rumpf führen. Da sich das vestibuläre System physisch im Kopf befindet, muss der Output des vestibulären Systems in Bezug auf die Position des Kopfes zum Rumpf moduliert werden, um das Gleichgewicht richtig zu steuern. Wenn das ZNS ungenaue Informationen über die Position des Kopfes im Verhältnis zum Rumpf erhält, kann die Modulation der vestibulären Reaktionen fehlerhaft sein, was zu der beobachteten Gleichgewichtstörung führt.
  3. Möglicherweise ist es nicht die Störung der zervikalen kinästhetischen Rezeptoren, sondern der tatsächliche Schmerz in der zervikalen Region, der zu den beobachteten Gleichgewichts- und Propriozeptionsdefiziten führt. Nackenschmerzen verändern den propriozeptiven Sinn im Nacken, was zu einer unangemessenen Kontrolle des Kopfes gegenüber dem Rumpf führt. Klinische Studien haben auch gezeigt, dass die Defizite bei der Haltungskontrolle und die Fehler bei der Neupositionierung der Halswirbelsäule mit zunehmender Stärke der Nackenschmerzen zunehmen.

Obwohl es den Anschein hat, dass Erkrankungen der Halswirbelsäule zu Veränderungen des Gleichgewichts und des zervikalen Lagesinns führen können, die wiederum mit Schwindelsymptomen verbunden sein können, muss ich - auch wenn es sich wiederholt - erwähnen, dass, sobald sich das ZNS an die veränderten somatosensorischen Inputs angepasst hat, die Symptome des zervikogenen Schwindels abklingen würden, obwohl die zugrunde liegende Dysfunktion bestehen bleibt (Clendaniel & Landel, 2014). Der 'HWS-Schwindel' sollte sich also ohne Behandlung verbessern, aber mit Behandlung noch schneller! Wenn Sie also über Jahre hinweg chronische Symptome haben und die Behandlung der Halswirbelsäule zu keiner Verbesserung geführt hat, wird ihr Schwindel sehr wahrscheinlich nicht durch eine Störung der Halswirbelsäule verursacht!

 

3.5. Andere Ursachen (ohne/mit schwacher Evidenz), wie z.B. die hochzervikale Instabilität

 

Wenn Sie in der Literaturübersicht unserer Experten eine Ursache für den zervikogenen Schwindel vermissen, dann ist es sehr wahrscheinlich, dass sie zu einer der genannten schlecht durchgeführten Studien oder Publikationen gehört, die seltsame Vorschläge bzgl. Mechanismus oder Behandlung enthalten (Hain, 2022).

 

Zum Beispiel erklären relativ viele Ärzte, dass ein Bandscheibenvorfall in der Halswirbelsäule Schwindel verursachen könnte. Man hypothetisiert, dass es bei einem Bandscheibenvorfall zur Kompression des Rückenmarks und der Wirbelsäulenbahnen kommen kann. Diese Strukturen leiten propriozeptiven Informationen aus den unteren Extremitäten weiter und eine Störung könnte Gleichgewichtsstörungen verursachen. Bei vielen Personen mit zervikogenen Schmerzen oder Schwindel lässt sich jedoch weder bei der radiologischen noch bei der klinischen Untersuchung eine Kompression des Rückenmarks feststellen, so dass dieser Befund eine unwahrscheinliche Ursache für die Haltungsschäden darstellt (Clendaniel & Lande, 2014).

 

Hain (2022) geht des Weiteren in seiner Übersichtsarbeit auf fast alle Ursachen ein, die je in der Literatur erwähnt wurden. In aller Kürze seine Schlussfolgerungen:

  • Thoracic-Outlet-Syndrom (TOS) oder Subclavian-Steal-Syndrom: Keine wahrscheinliche Ursache für zervikalen Schwindel, da das TOS auftritt, nachdem die Vertebralarterien von der Subclavia abzweigen. Zudem würde bei dem Subclavian-Steal-Syndrom eine schlechte Durchblutung des Arms und dementsprechenden Symptomen dominiert werden.
  • Spasmus oder Schlingenbildung der Vertebralarterien: Spekulativ, da keine Beweise vorliegen.
  • Liquorverlustsyndrom: Beispielsweise kann bei einem Schleudertrauma eine zervikale Wurzelmanschette reißen, was einen niedrigen Liquordruck und Hörsymptome verursacht. Dies wäre theoretisch möglich. Hain zweifelt, dass dieser Mechanismus häufig vorkommt und überhaupt 'HWS-Schwindel' verursacht.
  • Erkrankungen des kraniozervikalen Übergang: Laut Hain gibt es diese Erkrankung tatsächlich, aber sie wird überdiagnostiziert, vor allem von Chiropraktikern. Hain habe gelegentlich Patienten mit Platybasie und rheumatoider Arthritis angetroffen, die eine hochzervikale Erkrankung hatten. Er habe auch einige wenige Patienten mit Anomalien von C1/C2 angetroffen, die einen aktivitätsabhängigen Schwindel hatten - je mehr sie ihren Kopf bewegten (normalerweise nach oben/unten), desto schwindliger wurde es ihnen. Dies war jedoch nicht häufig der Fall - seiner Schätzung nach leiden nur etwa 1/500 Patienten mit zervikogenem Schwindel an einer Erkrankung des kraniozervikalen Übergangs. Es gibt Hinweise, dass eine Schädigung der hochzervikalen Bänder mit dem 'HWS-Schwindel' in Verbindung steht und dass sich solche Schäden mit hochauflösender MRT erkennen lassen. Neuroradiologische Studien deuten aber darauf hin, dass ein Schleudertrauma die Bildgebung dieser Bänder nicht verändert (Rigmar et al., 2008) und dass der neuroradiologische Nachweis einer Schädigung dieser Bänder nicht mit dem Ergebnis eines Schleudertraumas zusammenhängt (Vetti et al., 2010).

Hier würde ich noch gerne ergänzen, dass die sogenannte 'hochzervikale Instabilität' die populärste Ursache von Manualtherapeuten, Osteopathen und Chiropraktikern für den 'HWS-Schwindel' ist. Die Kollegen stellen mit manuellen Tests fest, ob die hochzervikalen Bändern beschädigt sind. Der Patient gibt bei den Tests an, ob er Symptome hat oder nicht. Das Problem hierbei ist, dass gerade Patienten mit psychosomatischem Schwindel irgendwie bei jedem Test Schwindel angeben. Das heißt, dass eine Symptomangabe bei diesem Test nicht sofort die Diagnose bestätigt (niedrige Spezifität). Zudem 'fühlen' die Kollegen mit manuellen Tests, ob die hochzervikalen Bänder betroffen sind. Das Problem beim 'Fühlen' liegt darin, dass jeder Mensch etwas ganz anderes fühlt. Zudem wird die Vorstellung etwas zu fühlen, dazu führen, dass man etwas fühlt (in der Psychologie wird dies als "Visualisierung" oder "Carpenter-Effekt" beschrieben). Die diagnostische Genauigkeit von Tests zur Instabilität der oberen Halswirbelsäule gilt daher als unklar (Hutting et al., 2013). Eine Übersichtsarbeit zum Sharp-Purser-Test (der prinzipiell immer genutzt wird, um eine hochzervikale Instabilität festzustellen) kam sogar zur Schlussfolgerung, dass aufgrund der uneinheitlichen Aussagekraft, der geringen Inter-Rater-Zuverlässigkeit und des Schadenspotenzials der Test nicht durchgeführt werden sollte (Mansfield et al., 2020). Die manuellen Tests für die hochzervikalen Bänder sind also unzuverlässig und die objektiven Untersuchungen der hochzervikalen Bänder sind ebenfalls absolut nicht zuverlässig. In einer Studie wurden per hochauflösende MRT-Untersuchungen Auffälligkeiten der Ligg. alaria und Lig. transversum atlantis festgestellt, allerdings nur bei ~50% der Patienten und sogar bei ~50% der Gesunden (Dullerud et al., 2010). In einer anderen Studie gab es Auffälligkeiten bei nur 49% der Patienten nach Schleudertrauma, bei nur 33 % der Patienten mit chronischen Nackenschmerzen und auch hier bei 40 % der gesunden Kontrollpersonen (Myran et al., 2008). Somit kann man diese sehr beliebte Diagnose nicht einmal zuverlässig 'beweisen' und letztendlich ist es 'eine Frage des Glaubens'. Man 'glaubt' in der Religion an Phänomene, die man nicht beweisen kann, in der Medizin sollten wir nicht glauben, sondern wissen! Und auch wenn Sie an diese Diagnose, trotz fehlender Evidenz, glauben: Hain berichtet von Patienten mit Platybasie und rheumatoider Arthritis, nicht von Patienten mit chronischen Nackenbeschwerden. Auch der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen berichtet, dass Nutzen, Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit der Atlastherapie nach Arlen unter - Einbeziehung der aktuellen wissenschaftlichen Literatur - nicht ausreichend belegt ist und daher nicht als Leistung in der vertragsärztlichen Versorgung anerkannt wird. Vor dieser Diagnose möchte ich Sie unbedingt warnen, den Patienten mit dieser Diagnose wird erklärt, dass es ein chronisches Problem sei und regelmäßige Therapieeinheiten erfordere. Ich habe viele Patienten mit dieser Diagnose gesehen, die mittlerweile 30 'chiropraktische Justierungen' hinter sich haben (eine Sitzung ~100€) und natürlich immer noch Schwindel haben. Es gibt Menschen, die nach einer Sportverletzung eine Instabilität im Fuß oder Knie haben. Diese Gelenke tragen proportional wesentlich mehr Gewicht als die hochzervikalen Gelenke. Mit diesen Patienten machen wir Übungen zur Verbesserung der Stabilität und Propriozeption, wodurch sie nach ein paar Wochen-Monaten beschwerdefrei sind. Wir renken diesen Patienten nicht regelmäßig das Fußgelenk ein. Das macht einfach alles keinen Sinn!

 

4. Behandlung des zervikogenen Schwindels

Die Behandlung bei vermutetem zervikogenem Schwindel richtet sich nach dem klinischen Befund und den Symptomen des Patienten. Die Behandlung der Halswirbelsäule sollte sich auf die eingeschränkte Mobilität (aufgrund von Gelenkeinschränkungen oder Muskelverspannungen), Hypermobilität, erhöhten Muskeltonus, Triggerpunkte und beeinträchtigte zervikale Kinästhesie beziehen (Clendaniel & Landel, 2014). Die therapeutischen Behandlungen können Mobilisierung der Halswirbelsäule, Bewegungsübungen, Kräftigungsübungen für die Halswirbelsäule, Propriozeptionsübungen für die Halswirbelsäule, Mobilisierung von Weichteilen und Therapeutika umfassen (Clendaniel & Landel, 2014). Eine Physiotherapie, die diese Maßnahmen einschließt, führte bei 14 von 17 Patienten mit Verdacht auf zervikogenen Schwindel nach 6 Monaten zu einer Behebung oder Verbesserung der Symptome (Malmström et al., 2007).

 

Jeder Befund eines Ungleichgewichts sollte logischerweise mit Gleichgewichtsübungen behandelt werden (unabhängig davon, ob er von einer vestibulären, zervikogenen oder psychosomatischen Störung verursacht wird). Und wenn Sie den Abschnitt "3.4. Die wahrscheinlichste Ursache für den zervikogenen Schwindel" aufmerksam gelesen haben, ist Ihnen klar geworden, wie wichtig die veränderte zervikale Kinästhesie und Propriozeption für die mögliche Ätiologie des zervikogenen Schwindels zu sein scheint. Daher sollte ein Training der zervikalen Kinästhesie und Propriozeption unbedingt in die Behandlung eines möglichen 'HWS Schwindels' einbezogen werden. Das Training der zervikalen Kinästhesie und Propriozeption hat sich bei Patienten mit Nackenschmerzen als wirksam erwiesen (Revel et al., 1994).

 

Unten finden Sie Videos, in denen solch ein "Training" erklärt und demonstriert wird:

Ebenfalls wichtig: Welche Behandlungen werden bei Verdacht auf zervikogenem Schwindel nicht empfohlen?

 

In keiner der Übersichtsarbeiten werden zervikale Manipulationen oder chiropraktische Justierungen der Halswirbelsäule empfohlen. Hain (2021) schreibt sogar:

 

"Wir sind generell der Meinung, dass eine chiropraktische Behandlung bei Schwindel jeglicher Art, einschließlich des zervikalen Schwindels, keine gute Idee ist. Wir sind uns bewusst, dass dies in der chiropraktischen Gemeinschaft nicht gut ankommt, aber dies ist die Meinung des Autors."

 

Hain nennt hierfür zwei Gründe:

 

"1). Die chiropraktische Behandlung [der Halswirbelsäule] wird mit Schlaganfällen bei jungen Menschen in Verbindung gebracht (Rothwell et al., 2001). ...

 

2). Es gibt keinen der oben genannten Mechanismen, bei dem eine chiropraktische Behandlung mit größerer Wahrscheinlichkeit hilft als Physiotherapie.

 

Außerdem warnt Hain (2021) vor anderen, sehr bizarren Behandlungen, die für Schwindel an der Halswirbelsäule berichtet wurden, wie z. B. eine Laserakupunktur oder die Korrektur des 'Atlas'."

 

5. Zervikogener Schwindel: Fazit

Dieser Beitrag hat hoffentlich deutlich gemacht, dass man bei der Diagnose 'zervikogener Schwindel' sehr skeptisch sein sollte. Es gibt einfach so viele Unsicherheiten, und es ist einfach sehr bedenklich, dass es in den letzten 20 Jahren keine wirkliche Entwicklung in Bezug auf Ätiologie, diagnostische Tests und Diagnosekriterien gegeben hat. Im Gegensatz dazu wurden mehrere diagnostischen Tests / Untersuchungen für das vestibuläre System entwickelt, und die Barany-Gesellschaft veröffentlicht jedes Jahr mindestens für eine vestibuläre Störung neue Diagnosekriterien. Daher sollte man den 'HWS-Schwindel' erst in Betracht ziehen, wenn Störungen, die diagnostische Tests und Diagnosekriterien haben (zentrale und periphere vestibuläre Störungen), ausgeschlossen wurden. Und wenn alle diese Störungen ausgeschlossen wurden, sollten Sie kritisch evaluieren, ob Sie nicht vielleicht doch an einem psychosomatischen Schwindel leiden. Der psychosomatische Schwindel ist tatsächlich mit dem BPLS und der vestibulären Unterfunktion die häufigste Ursache für Schwindel!

 

Wenn Sie zervikale Symptome haben, ist es natürlich einen Versuch wert, diese zu behandeln, unabhängig davon, ob es sich um psychosomatischen Schwindel handelt oder nicht. Aber denken Sie immer daran, dass sich zervikogener Schwindel nach der Behandlung bessern oder verschwinden sollte. Magnusson & Malmström (2016) schlagen sogar vor, dass das Verschwinden der Symptome nach der Behandlung ein Teil der diagnostischen Kriterien für den 'HWS-Schwindel' sein sollte. Ich wiederhole mich zwar, aber auch hier gilt: Wenn Sie über Jahre hinweg chronische Symptome haben und die Behandlung der Halswirbelsäule nicht zu einer Verbesserung geführt hat, müssen Sie einen psychosomatischen Schwindel in Betracht ziehen! Denn nur die Behandlung der "echten Störung" wird (hoffentlich) langfristig zu einer "echten Verbesserungen" führen.

 

 

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